의료급여일수연장승인신청서

의료급여일수연장승인신청서 서식

의료급여일수 연장승인신청서.hwp

1. 의료급여일수 연장승인은 질병에 관계없이 90일 이내의 범위에서 시․군․구 의료급여심의위원회의 심의를 거쳐 시장․군수․구청장이 정합니다.

2. 신청서는 자신의 주된 상병을 진료하고 있는 의료급여기관에서 연장사유 등을 기재한 신청서 1부를 시군구(읍,면,동)에 방문 제출하여야 합니다.

3. 희귀난치성질환이나 11개 고시질환으로 1차 연장승인을 하는 경우 또는 기타 질환(들)로 2차연장승인을 하는 경우에는 선택의료급여기관 (신규․변경) 신청서를 함께 제출하여야 합니다.

4. 희귀난치성질환이나 11개 고시질환으로 2차 연장승인 또는 기타 질환(들)로 3차연장승인신청은 별도로 하지 않습니다. 이 경우 시군구에서는 선택의료급여적용대상자가 되면 선택의료급여기관 적용대상자 통보서가 송부됩니다.

5. 보장기관에서 연장승인신청을 하지 않아 연장승인신청에 대한 독촉을 받았음에도 불구하고 독촉 기간 내에 연장승인신청을 하지 않는 경우에 의료급여상한일수 초과분에 대해서는 본인이 의료비를 부담하여야 합니다.

6. 의료급여 연장승인 신청후 심의결과는 신청자에게 통지됩니다.