복지정보나눔터

아동수당 지급 신청서(위임장 등 서류 포함)와 신청서 작성방법

복지서식 및 작성방법

아동수당 지급 신청서 서식



[별지 제9호서식] 아동수당 지급 신청서.hwp




아동수당 지급 신청서 작성 방법




아동수당 위임장 

[별지 제1호서식] 아동수당 관련 위임장.hwp



아동수당 입금계좌 변경 신청서

[별지 제2호서식] 아동수당 대리수령 등 입금계좌 변경 신청서.hwp







기초연금(노령연금) 신청 시 필요한 서류와 서식

복지서식 및 작성방법




필수 제출서류 (반드시(꼭) 제출해야하는 서류)

서류 명

설명

서식

사회보장급여 신청(변경)서

- 기초연금(노령연금) 신청서

사회보장급여 신청(변경)서.hwp

소득재산신고서

- 기초연금 신청자와 그 배우자의 소득사항 기재

소득ㆍ재산 신고서 [□신규 □변경].hwp

금융정보 등 제공동의서

- 기초연금 신청자와 그 배우자의 금융정보 등에 관한 내용을 조회해도 좋다는 동의서

금융정보 등 제공동의서.hwp






필요 제출서류 (상황에 따라 제출해야하는 서류)

서류 명

제출해야 하는 경우

설명

서식

임대차계약서

월세, 전세를 살고(임차) 있거나 월세, 전세를 주고(임대) 있는 경우


사용대차확인서

무료(무상)로 거주지를 제공받고 있는 경우

무상제공자의 월세 또는 전세계약서 사본을 함께 제출하여야 함.

* 무상 거주지의 소유자와 제공자가 동일한 경우 불필요

사용대차확인서.hwp

사실(이)혼 관계 확인서

법적으로 혼인관계이나 실질적으로 이혼관계인 경우

사실이혼관계확인서.hwp

기초연금관련위임장

거동불편 입원 등의 사유로 직접 신청하기 어려운 경우

위임을 받은 분이 본인의 신분증과 위임을 한 분의 신분증 확인

기초연금관련 위임장.hwp

기초연금 수급희망 이력관리 신청서

본인이 원하는 경우

현재 기초연금 수령이 불가능할 것으로 보이나 추후 대상이 될 것으로 보일 때, 신청 안내를 받고자 하는 경우

기초연금 수급희망 이력관리 신청서.hwp


2018 정부양곡 할인구입 신청서

복지서식 및 작성방법

정부양곡 할인구입 신청서

정부에서는 서민생활 안정 대책의 일환으로 정부양곡할인지원 사업을 실시하고 있습니다. 희망하시는 분은 동 주민센터에 신청하시기 바랍니다.

□ 신청대상

1. 기초생활수급자 : 정부양곡 구입을 희망하는 기초생활보장수급자(생계/의료)

* 수급자가 의무적으로 구입하는 것이 아님

2. 차상위대상자

① 주거/교육급여 수급자 부모가족지원가구 ③ 차상위본인부담경감대상가구

차상위자활사업참여가구 차상위장애인수급자가구 ⑥ 차상위계층확인서

□ 공급가격 (택배비 지자체 지원)

2018년 양곡 구분

양곡대금

개인부담

예산지원

신 곡

('17년산)

기초수급

(생계,의료)

10kg

16,540

1,600

14,940

20kg

32,710

3,200

29,510

차상위

10kg

15,540

8,200

8,340

20kg

32,710

16,300

16,410

□ 구입상한량 : 1인당 월 10㎏(단, 5인 이상의 가구라도 매월 20㎏들이 2포대로 제한)

1인가구의 경우 1회에 2개월분(20㎏)까지 구입 가능하되, 2개월에 1회 구입

1인

2인

3인

4인 이상

2개월에 1포

매월 1포

당월 2포, 익월 1포 또는 당월 1포, 익월 2포

매달 2포

□ 공급방식 : 공급 희망지(거주지) 가구로 택배회사에서 직접 배달

□ 신청 및 배송 : 매월 1일~13일까지, 매월 마지막 주 말일 배송

※ 유의사항(벌칙/양곡관리법 제33조)

공급되는 정부양곡을 지정된 용도 외로 부정유출(시중유통, 판매 등) 할 경우 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음

**시 **동장

(201 - ) 아래와 같이 정부양곡 구입을 신청합니다.

신청인

생년월일

주소

연락처

신청포수

신청자격

20kg ▢

___(포)

10kg ▢

2018. . .

영 수 증

(201 - ) 아래와 같이 정부양곡을 신청하였습니다.

신청인

생년월일

주소

연락처

신청포수

금액(원)

20kg ▢

___(포)

10kg ▢

2018. . .

정부양곡 할인구입 신청서.hwp


서울시 다자녀가구에 대한 하수도사용료 감면 시행

복지서식 및 작성방법

시행일 : 2017년 1월 1일 다자녀가구에 대한 하수도사용료 20% 감면 시행

 

신청시작 : 2016년 12월 15일 다자녀가구 감면신청 개시

 

 

 

Q 1 : 다자녀가구 하수도사용료 감면대상은?

 

A : 주민등록 전산 확인 기준으로, 신청일 현재 서울시에 거주하고 있는

만18세 이하 미성년 자녀가 3명 이상인 가구가 대상입니다.

 

 

Q 2 : 전 배우자와 이혼(사별, 별거 중 포함)하고, 전 배우자와의 사이에 출생한 미성년 자녀 3명 이상과 같은 세대를 구성하여 살고 있다. 감면대상이 되는가?

 

A : 감면 대상은 자녀를 기준으로 하는 것으로, 미성년 자녀 3명 이상과 같은 세대를 구성하여 거주하고 있다면 감면대상이 됩니다. 다만 이혼한 부모가 자녀를 나누어 맡아 부양함으로써, 각각의 세대가 3자녀 이상 요건이 충족되지 않는 경우에는 모두 감면을 받을 수 없습니다.

 

 

Q 3 : 미성년 자녀가 3명 이상이지만, 부모 모두 직장문제 등 개인사정 때문에 지방(외국 포함)에 거주하고 있고, 아이들의 조부모(외조부모 포함)가 서울에서 아이들과 함께 세대를 구성하여 거주하고 있다. 이 경우 아이들을 돌보고 있는 조부모(외조부모 포함) 세대가 감면혜택을 받을 수 있는지?

 

A : 미성년 자녀 3명 이상이 서울시에서 한 세대에 주민등록을 두고 있는 경우라면, 주민등록상 아이들과 함께 거주하고 있는 조부모 등 친인척 세대가 감면대상이 됩니다. (신청인과 자녀들의 관계가 주민등록 전산만으로 확인이 힘든 경우, 신청서 상의 동의를 받아 가족관계 전산 조회를 통해 아이와의 관계 확인 후 감면대상이면 신청 가능)

 

 

 

다자녀가구 하수도사용료 감면 신청.hwp

 

다자녀가구 하수도사용료 감면 해지 신고서.hwp

 

다자녀가구 하수도사용료 감면 상세 안내.hwp

출산 "급부" 통합처리 신청서 - 가정양육수당 등 신청서

복지서식 및 작성방법

가정양육수당을 위해 기존에 사용하던 [사회보장급여 제공(변경) 신청서]가 [[출산 "급부" 통합처리 신청서]]로 변경되었습니다.

 

출산 "급부" 통합처리 신청서의 특징

출산양육지원금 및 셋째이상 건강보험료, 다둥이 행복카드 그리고 다자녀(3자녀 이상) 전기 및 가스요금 할인신청 까지 통합된 신청서 라는 것 입니다.

 

기존에 셋째아 이상 출산을 하여 가정양육수당을 신청할 경우 신청서를 여러 장 작성하여야 하는 번거로움이 있었다면 통합신청서로 인해 번거로운을 덜 수 있게 되었습니다.

 

[서식 1] 출산 “급부” 통합처리 신청서.hwp

전대차계약서 및 전대차관계확인서

복지서식 및 작성방법

전대차계약서

임대차 계약서상 임차인이 수급 가구원이 아닌 제3자 명의이나 수급자가 제3자에게 실제 임차료를 지불하고 있는 경우, 제3자(전대인)와 수급자(전차인)간 '전대차 계약서'를 제출

전대차계약서 주거급여서식3호.hwp

 

전대차관계 확인서

수급자가 경제 사정 등으로 전대차 계약서 작성이 곤란한 경우, 제3자(전대인)와 수급자(전차인)간의 '전대차관계 확인서'를 제출

전대차관계확인서 주거급여서식4호.hwp

 

근로능력재판정신청서

복지서식 및 작성방법

근로능력재판정신청서

근로능력 재판정 신청서.hwp


제7조(근로능력이 있는 수급자) ① 법 제9조제5항 전단에 따른 근로능력이 있는 수급자는 18세 이상 64세 이하의 수급자로 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 제외한다. <개정 2015.4.20.>

 

1. 「장애인고용촉진 및 직업재활법」 제2조제2호에 따른 중증장애인

 

2. 질병, 부상 또는 그 후유증으로 치료나 요양이 필요한 사람 중에서 근로능력평가를 통하여 시장·군수·구청장이 근로능력이 없다고 판정한 사람

 

3. 삭제 <2011.12.30.>

4. 삭제 <2011.12.30.>

 

5. 그 밖에 근로가 곤란하다고 보건복지부장관이 정하는 사람

 

② 시장·군수·구청장은 제1항제2호에 따른 근로능력평가를 「국민연금법」 제24조에 따른 국민연금공단에 의뢰할 수 있다. <신설 2012.6.12., 2015.4.20.>

 

③ 제1항제2호에 따른 판정에 이의가 있는 사람은 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시장·군수·구청장에게 재판정(再判定)을 신청할 수 있다. <신설 2012.6.12., 2015.4.20.>

 

④ 제1항제2호에 따른 근로능력 평가의 기준, 방법 및 절차 등에 관한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2012.6.12.>

[전문개정 2011.9.8.]

 

 

제6조의2(근로능력 재판정 신청) ① 영 제7조제3항에 따라 같은 조 제1항제2호에 따른 근로능력 판정에 대한 재판정(再判定)을 신청하려는 사람은 근로능력 판정 통지를 받은 날부터 60일 이내에 별지 제1호서식의 근로능력 재판정 신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 시장·군수·구청장에게 제출하여야 한다. <개정 2015.4.20.>

 

1. 진료기록부 사본

 

2. 주장하는 내용을 증명할 수 있는 서류

 

② 제1항에 따라 재판정 신청을 받은 시장·군수·구청장은 30일 이내에 영 제7조제1항제2호에 따라 판정을 다시 한 후 그 결과를 신청인에게 서면으로 통지하여야 한다. <개정 2015.4.20.>

 

③ 제2항에 따른 재판정에 이의가 있는 사람은 법 제38조에 따라 특별시장·광역시장·특별자치시장·도지사·특별자치도지사에게 이의신청을 할 수 있다. <개정 2015.4.20.> [본조신설 2012.8.2.]



복지대상자 시설입소(이용) 신청서

복지서식 및 작성방법

복지대상자 시설입소(이용) 신청서

복지대상자입소이용신청서.hwp


복지대상자가 영유아·아동·노인·모부자·여성·부랑인 복지시설에 입소 또는 이용하기 위해 시장·군수·구청장에게 신청하는 민원입니다.

 

노인요양시설 및 노인전문요양시설에 입소하고자 하는 경우 - 건강진단서를 함께 제출해야합니다.


의사무능력자 급여관리 관련 서식

복지서식 및 작성방법

의사무능력자 급여관리 관련 서식


1. 급여관리 지정동의서 - 서식제42호

기초생활보장수급자 급여관리 지정동의서.hwp


2. 급여관리 점검표 - 서식제43호

기초생활보장수급자 급여관리 점검표.hwp


3. 복지급여 본인관리 확인서 - 서식제43-1호

복지급여 본인관리 확인서.hwp


급여관리를 필요로 하는 수급자 범위 


(1) 정신의료기관 장기입원자, 「장애인복지법」에 따른 정신장애 및 발달장애인, 치매노인, 18세미만 아동 등 스스로 급여를 사용・관리할 능력이 부족하다고 보장기관이 판단하는 사람으로,


‑수급자 단독가구이거나, 위 경우에 해당하는 수급자들로만 구성된 가구 포함

‑보장가구에 포함되는 사람이 상기인으로만 구성된 가구일 때, 동거하는 보장 가구원이 아닌 친인척이 있는 경우에도 급여관리자 지정 필요 


(2) 세부 용어 정의


(가) ʻ정신의료기관 장기입원자ʼ라 함은 현재 6개월 이상 정신의료기관에 입원중인 환자로 정신분열병(F20‑2F29), 분열정동장애(F25.0‑2F25.9), 양극성정동장애 (F31.0‑3F31.9), 정신지체(F70‑7F79)로 진단받은 사람을 말함


(나) ʻ정신장애 및 발달장애인ʼ이라 함은 「장애인복지법」에 따라 정신장애 1급~3급 또는 지적・자폐성장애 1급~3급 등록장애인을 말함


(다) ʻ치매노인ʼ이라 함은 「노인복지법」에 따라 65세 이상 노인으로 치매의 원인 질병에 관계없이 간이정신상태검사(MMSE‑MDS)상 일정점수 이하인 사람을 말함

[노인보건복지 사업안내(치매 조기검진사업) 참조]


(라) ʻ스스로 급여를 사용・관리할 능력이 부족하다고 보장기관이 판단하는 사람ʼ이란 상기 규정 외에 유소년 단독가구・장애상태・의사능력 정도, 생활실태 등 개인별 차이를 감안하여 급여관리의 내실을 위하여 읍・면・동장이 특히 필요하다고 인정하는 사람을 말함


(3) 의사능력은 있으나 거동이 불편하여 급여관리 지원이 필요한 경우, 수급자의 동의하에 급여관리를 대행하는 방식으로 운영


급여관리 제외 대상


(1) 수급자 본인이 스스로 급여를 관리・사용할 능력이 있다고 판단되는 경우, 복지급여

본인관리 확인서(서식38호)를 작성하게 한 후 반기별 급여관리 점검에서 제외

‑ 이 경우 스스로 금전소비가 가능한지 여부를 간략히 점검한 후 금전관리 가능 시에만 확인서 수리

※ 일상적 의사소통, 물품 구매 시 거스름돈 계산, 은행계좌 입출금 정리, 급여 지출 계획

등 개별적 상황을 종합적으로 판단 후 본인관리 확인서 서식 담당자 의견란에 기록관리


(2) 급여관리자로 지정된 사람이 수급자와 주거를 같이하는 직계존속인 경우

※ 직계존속의 범위 : 대상자의 부모 및 (외)조부모


(3) 급여관리자로 지정된 사람이 수급자와 주거를 같이하는 「민법」상 3촌 이내 친족이거나

「아동복지법」제15조에 따른 위탁가정의 위탁부모로 급여의 착취・유용 등의 우려가 없다고 시장・군수・구청장이 판단한 경우


출처  2016년 국민기초생활보장사업안내  P.262~P.263

무료임대확인서 - 기초연금 서식

복지서식 및 작성방법

기초연금신청 시 주거관련 서식 중 하나로 전세계약서, 월세계약서, 자가 거주가 아니고 무료로 주거지를 제공받고 있는 경우에 제출해야하는 서류입니다.


기관에서 발급을 받는 서류는 아니며, 서식에 기초연금신청인 본인과 무료로 주거지를 빌려주고 있는 분이 작성하여 제출하시면 됩니다.


무료로 주거지를 빌려주고 있는 분의 집이라면 추가서류는 없습니다.

무료로 주거지를 빌려주고 있는 분이 전세나 월세라면 계약서에 확정일자를 받아 사본을 함께 제출하여야 합니다.


확정일자는 

일반주택(주거용)의 경우 주소지 관할 동주민센터, 등기소에서 받을 수 있습니다.

상가건물의 경우 세무서에서 받을 수 있습니다.


무료임대확인서

무료임대확인서.hwp