지질영양 주사제서 사망환아 혈액에서 나온 것과 동일 유전자형 시트로박터균 검출

- 주사제 준비 단계서 오염 가능성 추정  -

 ◇ 사망환아에 발견된 동일한 유전형 시트로박터균이 사망환아에게 투여된 지질영양 주사제서 검출
  - 주사 준비 단계서 오염 가능성 추정돼, 서울 경찰청과 협조해 오염경로 추가조사 진행 예정
  - 사망원인은 국립과학수사연구원에서 부검결과 등을 통해 규명 계획
 ◇ 전원·퇴원 환아 12명 중 9명에서 로타바이러스 검출되어 감염관리 시행 중
 ◇ 전원·퇴원신생아 12명은 현재 감염 관련 특이사항 없고, 건강상태 지속 모니터링 예정


□ 질병관리본부(본부장 정은경)는 이대목동병원에서 사망한 신생아의 혈액에서 검출된 시트로박터 프룬디(Citrobacter freundii)가 이들에게 투여된 지질영양 주사제*에서도 검출되었다고 밝혔다.
  
    * 음식 섭취가 어려운 환자에게 지방산 및 열량을 공급하기 위한 주사제

 ○ 사망환아는 모두 중심정맥관*을 통해 지질영양 주사제를 투여**받고 있었으며, 주사제 준비 단계에서 오염될 가능성이 있는 것으로 추정함에 따라, 지질영양 주사제 오염경로에 대해 서울경찰청 광역수사대 등과 협조하여 조사를 진행 중이다.
 
    * 중심정맥(쇄골하정맥 및 경정맥 등)에 주요 영양제 등을 투여하기 위해 설치된 주사관
   ** 전체 입원환아 16명 중 5명에게 투여, 이 중 4명 사망
 
 ○ 현재, 신생아 사망과 감염과의 관련성을 단정할 수 없으며, 사망원인은  국립과학수사연구원에서 시행 중인 검사 결과들을 종합하여 규명할 계획이다.
 
 ○ 이와 함께 신생아중환자실에 함께 입원했던 12명의 환아에 대한 미생물 배양검사 결과, 전원된 환아 9명(퇴원아 3명 제외)에 대한 혈액배양 검사와 전체 12명의 대변배양검사에서 시트로박터균이 검출되지 않았고, 관련 감염이 의심되는 증상도 나타나지 않았다.
 
□ 전원 및 퇴원한 신생아 12명 중 9명의 환아와 신생아중환자실의 환경검체(인큐베이터, 모포 등)에서 로타바이러스가 검출되었고, 9명 중 8명은 동일한 유전형의 로타바이러스가 확인되었으며, 나머지 1명에 대해선 현재 분석 중이다.

 ○ 질병관리본부는 9명 환아에 대한 검사 결과를 주치의에게 알려 격리 등 감염관리가 철저하게 이뤄지도록 조치하였다.

□ 한편, 사고 당시 다른 의료기관으로 전원된 9명의 신생아 중 4명이 퇴원하여 현재 5명이 다른 의료기관에 입원해 있고,

 ○ 전원 및 퇴원된 환아 12명에게 현재 감염과 관련된 특이사항은 관찰되지 않았으며, 이들에 대한 건강상태는 질병관리본부에서 의료기관과 보건소 등을 통해 지속적으로 모니터링 중이다.

□ 보건복지부와 질병관리본부는 전국 의료기관에 신생아중환자실 등 병원감염관리를 강화하도록 요청하고, 신생아중환자실 안전점검 실시 결과에 따라 신생아중환자실의 안전대책을 마련할 계획이다.